Астраханская клещевая лихорадка

Мой первый пост ознакомит вас с такой актуальной для нашего региона инфекционной болезнью, как Астраханская клещевая лихорадка...

Данное методическое пособие было составлено сотрудниками кафедры инфекционных болезней Астраханской Государственной Медицинской Академии, в лице: доц. Х. М. Галимзянова, проф. В. В. Малеева, член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющуком, проф. Н. И. Рассказовым, проф. Н. Н Островским и Т. Е. Аршба.

Надеюсь, что данное методическое пособие будет интересным ознакомительным аспектом в мире инфекционных болезней....:)

С начала 70-х годов в Астраханской области регистрировались случаи лихорадочного заболевания неясного генеза, которое первоначально расценивалось как вирусная экзантема, иногда как псевдотуберкулез. С 1983 г. происходит рост выявления случаев заболеваний, число которых увеличилось за прошедшие 10 лет в 20 раз. Была установлена риккетсиозная этиология болезни. Клинико-эпидемиологические данные (особенности территориального распространения инфекции, сезонность, наличие укуса клеща, контакта с собаками, первичного аффекта, характерной экзантемы) и обнаружение антигена возбудителя методом Полимеразной цепной реакции давали основания рассматривать инфекцию как известную средиземноморскую (марсельскую) риккетсиозную лихорадку. Дальнейшее изучение возбудителя выявило его серологическую близость к возбудителю марсельской лихорадки с некоторыми антигенными различиями, а по биологическим свойствам возбудителю клещевого сыпного тифа Северной Азии, что свидетельствует об уникальности этиологического фактора, астраханской клещевой лихорадки (АКЛ) и позволило говорить о ее нозологической самостоятельности. Носителями возбудителя АКЛ являются т.н. собачьи клещи. Заражение человека в естественных условиях происходит через укус взрослого клеща или его нимф. Не исключается возможность иных путей реализации механизма передачи возбудителя. Заболеваемость регистрируется с апреля по октябрь, но преимущественно - с конца июля по начало сентября. Большинство случаев инфицирования происходит в гиперэндемической зоне, в границах которых расположены данные участки, базы отдыха, а также крупный индустриальный комплекс, где наряду с местными жителями работают по вахтовому методу бригады специалистов из разных регионов СНГ, что предполагает возможность регистрации отдельных случаев заболевания за пределами Астраханской область.

В течении астраханской клещевой лихорадки можно выделить несколько периодов: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до месяца, составляя чаще всего 1-2 недели. Граница между инкубационным и начальным периодом - появление лихорадки, всегда бывает выражена четко, хотя т.н. "первичный аффект", который можно считать первым признаком болезни, формируется значительно раньше. Он обнаруживается при тщательном осмотре у половины больных и локализуется в большинстве случаев - на кoжe нижних конечностей, в основном на коленях. Несколько реже - на коже туловища, и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Они преимущественно одиночные, хотя изредка наблюдаются и двойные. Образование первичных аффектов не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, хотя в день их появления иногда отмечаются незначительные зуд и болезненность. Первичный аффект представляет собой розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна первоначально возникает точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой темно-коричневого цвета. Дальнейшая эволюция первичного аффекта проявляется постепенным угасанием яркости воспалительной окраски, уменьшением отечности с 6-16 дня болезни, завершаясь на 8-2 день точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки. В отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдаются инфильтрация в основании первичного аффекта и геморрагические включения, дефект кожи носит, исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознается среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечается регионарный лимфаденит. Лимфоузлы не превышают размера фасоли, а чаще бывают величиной с горошину, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом. Лимфаденит разрешается на 10-15 день заболевания.

Начальный (доэкзантематозный) период астраханской клещевой лихорадки длится 2-6 дней. Он начинается с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, суставных и мышечных болей, снижения аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают: температура уже с первых суток болезни достигает уровня 39-40°С, нередко отмечаются повторные ознобы, а увеличившаяся общая слабость, интенсивные артромиалгии приводят к снижению подвижности заболевших. Быстро усиливается головная боль, которая у некоторых больных становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникает головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде поспешно нарастающей слабости, разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечается увеличение размеров печени; Часто регистрируются явления склерита и конъюнктевита. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого неба, которые в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расцениваются как проявления острого респираторного заболевания, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмония.

На 3-7 день лихорадки, появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет симметричный, распространенный характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (преимущественно на сгибательных поверхностях) и нижних кснечностей, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный характер, хотя в белее легких случаях может быть и мономорфной: бывает представлена сосудистыми элементами (розеолами, эритемами), геморрагиями, папулами. Исчезает с образованием пигментации. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулезный характер. Розеолезные элементы сыпи обычно бывают обильными, хотя изредко и единичными. Некоторые из них возвышаются над поверхностью кожи. Цвет - розовый или красный, размер - от 0,5 до 3 мм. При более тяжелом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна. Чаще всего подобный процесс протекает на коже нижних конечностей, несколько реже - на коже живота, боковых отделах туловища.

Геморрагическая сыпь типа пупры, реже - петехиальная, появляется на фоне розеолезной или папулезной сыпи, изредка возникает на неизмененной коже (преимущественно в виде петехий). Геморрагические элементы не склонны к слиянию, имеют четкие границы, округлую форму, чаще единичные, в более тяжелых случаях - множественные. Локализация геморрагий - на нижних конечностях, особенно голени, тыл и подошвы стоп, реже на коже живота и верхних конечностей. При разрешении геморрагических пятен остается нестойкая пигментация.

У большинства больных выявляются приглушённость сердечных тонов и тахикардия, соответствующая выраженности температурной реакции, с меньшей частотой - различные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), изредка - артериальная гипотензия.

Язык обложен сероватым налетом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Имеются явления хейлита. Возможна переходящая диарея в первые дни болезни. У каждого второго больного наблюдается гепатомегалия, в среднем до 10-12 дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластичной консистенции, нижний край ее ровный, поверхность гладкая. Увеличение селезенки практически не встречается.

Температура тела выше 39°С, сохраняясь в течение 6-7 дней, лихорадка выше 40°С наблюдалась редко. В среднем до 7 дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11-12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченном лизисом.

С нормализации температуры наступает период реконвалесценции. Постепенно самочувствие больных улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются относительно продолжительное время.

Астраханская клещевая лихорадка может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро - и ринорагиями, инфекционно-токсическим шоком, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечаются признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия), нарастание которых может быть поводом для люмбальной пункции. При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживается.

Тяжелое течение характеризуется наиболее высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Больные предъявляют жалобы на сильнейшие головные, мышечные, суставные боли и резкую слабость, приковывающую их к постели, анорексию вплоть до полного отказа от приема пищи в течение нескольких дней. Происходит быстрая и значительная потеря массы тела, иногда до 10% и более. Отмечается ранняя обильная распространенная сыпь с преобладанием геморрагических элементов, приобретающих порой сливной характер, положительный "симптом жгута". Характерно появление розеолезно-папулезных высыпаний на лице. При тяжелом течении значительно чаще возникают осложнения, дольше лихорадка и интоксикационный синдром. Выявляется значительная протеинурия. В разгар болезни не обнаруживаются специфические антитела в сыворотке крови. Факторами, способствующими тяжелому течению АКЛ являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм, дефицит глюкозо-6-фосфогидрогеназы, иммунодефицитные состояния.

В разгар заболевания АКЛ картина крови мало характерна. Отмечается нормоцитоз, отсутствуют значительные сдвиги в формуле, показателях фагоцитарной активности, бласттрансформации лимфоцитов. Иначе в случаях тяжелого течения, для которых характерен лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Мало изменяется содержание иммуноглобулинов крови.

Исследование мочи выявляет в ряде случаев протеинурию, увеличение лейкоцитов в моче.

Для верификации астраханской клещевой лихорадки используют реакцию непрямой иммунофлюресценции со специфическим антигеном возбудителя. Исследуются парные сыворотки крови, забираемой в разгар болезни и в период реконвалесценции (т.е. в первые 5-6 дней и через 2 недели). Подтверждением диагноза считается четырехкратное и более нарастание титров.

Иногда при наличии характерной клинической картины болезни и соответствующем эпиданамнезе, в сыворотках крови не обнаруживаются антитела к возбудителю, что наблюдается при раннем начале антибиотикотерапии и стертом течении болезни.

Менее доступен метод полимеразной цепной реакции. Для исследования могут использоваться любые биологические жидкости и ткани. Метод основан на многократном (в сотни тысяч раз) увеличении количества видоспецифических отрезков ДНК возбудителя в исследуемом образце, с последующим их выявлением электрофоретическими или иммунохимическими способами. Реакция прямого и непрямого иммунофлюоресцентного исследования позволяет обнаружить антигену возбудителя непосредственно в пораженных тканях с использованием кожных биоптатов первичного аффекта и элементов сыпи. Методы ПЦР и иммуноморфологического исследования для верификация астраханской клещевой лихорадки находятся пока в стадии доработки.

Астраханскую клещевую лихорадку следует дифференцировать с сыпным и брюшным тифами, корью, вторичным свежим сифилисом, токсикодермией, лептоспирозом, псевдотуберкулезом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, крымской геморрагической лихорадкой, менингококковой инфекцией (менингококцемией), геморрагическими васкулитами.

Диагностическими критериями астраханской клещевой лихорадки являются:

- высокая лихорадка, выраженный синдром интоксикации без развития тифозного статуса, выраженные артралгии, миалгии, особенно в икроножных мышцах, иногда с нарушением походки;

- наличие неяркого, трудно распознаваемого, первичного аффекта, преимущественно на нижних конечностях; первичный аффект иногда сочетается с умеренным регионарным лимфаденитом;

- обильная полиморфная, без склонности к слиянию сыпь, состоящая из неярких мелких и средних розеол, трансформирующихся в папулы и геморрагии; нередко элементы сыпи чувствительны при пальпации:

- частая локализация сыпи на ладонях и подошвах;

- данные эпиданамнеза: весенне-летний сезон, пребывание в природном очаге, указание на находки и укусы клеща;

- нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток.

Лечение Астраханской клещевой лихорадки должно быть комплексным и включать в себя постельный режим, этиотропную, патогенетическую симптоматическую терапию.

Этиотропное лечение осуществляется антибиотиками с противориккетсиозной активностью: тетрациклинами, фторхинолонами, рифампицином и макролидами.

Тетрациклин гидрохлорид назначают внутрь в суточной дозе 1,2 - 2,0 г в 4-6 приемов. Доксициклин гидрохлорид (вибрамицин): - первый прием - 0,2 г, затем по 0,1 г два раза в день; в тяжелых случаях - в той же дозе внутривенно.

Ципрофлоксацин гидрохлорид (квинтор) применяют по 0,5 - 0,75 мг через 12 часов. При тяжелом течении возможно внутривенное введение препарата первые двое суток. Хороший терапевтический эффект отмечен также при применении пефлоксацина по 0,4 г два раза в день и офлоксацина (таривид) по 0,2 г два раза в день.

Рифампицин применяется по 0,15 г дважды в день.

У детей и беременных препаратом выбора является менее токсичный эритромицин. Беременным дают по 2,0 г в сутки за 5-6 приемов до 3-5 дня нормальной температуры, детям соответственно возрасту и весу.

Меньший терапевтический эффект наблюдается от применения левомицитина и бисептола. Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины не эффективны.

Эффективность антибиотиков значительно повышается при, включении в лечение больных астраханской клещевой лихорадкой интерферонов. Рекомендуется внутримышечное введение рекомбинантных альфа-2- и гамма-интерферонов в соотношении 1:10 в суточных дозах от 15000 и 1500 до 25000 и 2500 МЕ/кг соответственно. Лечебное действие повышается при раннем назначении препаратов.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение проявлении интоксикационного и геморрагического синдромов. С этой целью проводится пероральная и внутривенная детоксикация. При последней применяется введение 5 и 10% растворов глюкозы, кристаллоидных растворов (Рингера, трисоль, дисоль, ацесоль) в объеме от 1 до 1,5 литров в сутки. При нейтротоксикозе, обильной, болезненной сыпи, интенсивных артромиалгиях, выраженной тромбоцитопении, резких коагулопатических изменениях вводятся гемодез 400 мл, глюкокортикостероидные гормоны до 180 мг в сутки, увеличивается объем кристаллоидных растворов на фоне форсированного диуреза (лазикс до 80 мг/сутки внутримышечно или внутривенно). При артериальной гипотензии необходимы инфузия реополиглюкина и полиглюкина, увеличение дозы гормонов до 300-360 мг/сутки. Изредка требуется введение адреномиметиков (допамин 3-4 мкг/кг минуту). При развитии явлений повышенной кровоточивости (метрорагии, ринорагии, гингиворагии, обильная геморрагическая сыпь) используют викасол, хлористый кальций, аминокапроновую и аскорбиновую кислоты парентерально. Внутрь назначается аскорутин и кальция глюконат. В случаях выраженной тромбоцитопении внутримышечно вводится дицинон (этемзилат натрия) по 2,0 мл 3-4 раза в сутки.

Симптоматическое лечение заключается в устранении болевых ощущений, гиперфебрильной температуры и нормализации сна (аналгетические, антипиретические и седативные средства). Для терапии острого гломерулонефрита с первого же дня установления патологических изменений со стороны почек необходимо пероральное не менее месяца применение преднизолона начиная с 40 мг и выше.

Выписка больных осуществляется спустя 8-12 суток после нормальной температуры.